진료기록 열람 및 사본 발급 위임장 및 동의서
작성일 21-06-09
조회수 226
본문
※ 필요하신 분들은 다운로드 하셔서 출력 후 챙겨오시면 됩니다.
▶ 치과 사보험 청구 서류가 필요한데 본인이 오실 수 없는 경우
< 준비물 >
1. 가족 관계 증명서 등 가족, 친족을 확인할 수 있는 서류
2. 환자 본인 신분증 또는 사본
3. 신청인(서류 가지러 오시는 분) 신분증 또는 사본
4. 진료기록 열람 및 사본 발급 위임장
5. 진료기록 열람 및 사본 발급 동의서
※ 위 서류를 준비하시고 서류에는 반드시 위임하는 환자분의 친필 사인과 정보까지 함께 작성해 주셔야합니다.
▶ 치과 사보험 청구 서류가 필요한데 본인이 오실 수 없는 경우
< 준비물 >
1. 가족 관계 증명서 등 가족, 친족을 확인할 수 있는 서류
2. 환자 본인 신분증 또는 사본
3. 신청인(서류 가지러 오시는 분) 신분증 또는 사본
4. 진료기록 열람 및 사본 발급 위임장
5. 진료기록 열람 및 사본 발급 동의서
※ 위 서류를 준비하시고 서류에는 반드시 위임하는 환자분의 친필 사인과 정보까지 함께 작성해 주셔야합니다.
첨부파일
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진료기록 열람 및 사본발급 위임장.pdf (32.4K)
23회 다운로드 | DATE : 2021-06-09 15:29:50 -
진료기록 열람 및 사본발급 동의서.pdf (38.0K)
19회 다운로드 | DATE : 2021-06-09 15:29:50
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